合同的制定是為了確保交易的順利進行，保護雙方的權益和利益不受損害，合同作為一種法律工具，可以為交易提供法律保護，范文社小編今天就為您帶來了車站保潔服務合同5篇，相信一定會對你有所幫助。
車站保潔服務合同篇1
甲方：_________________
乙方：______________
為明確雙方權利義務關系，甲、乙雙方本著協(xié)商一致、平等互利的原則，簽訂本合同。
第一條 服務內容
1、項目名稱：______________
2、服務地址：______________
3、戶型與面積：______________
4、服務范圍：______________
第二條 服務期限
1、根據(jù)本合同服務內容，雙方約定服務為______ ，自_________起至_________止。
2、如遇不可抗力或不具備現(xiàn)場服務條件而無法規(guī)定期限內履行合同，經雙方確定后，服務期可以相應縮短或延長。
第三條 收費標準與付款方式
1、收費標準：______________
2、付款方式：______________
3、本項服務費用總金額為人民幣______________元(大寫：______________元)
第四條 甲方義務
1、甲方應向乙方提供管理和存放保潔用品、用具及保潔員更衣的場所，以及乙方作業(yè)所需條件，如水、電和其它支援物品。
2、甲方對該次服務的項目，應在保潔作業(yè)活動結束時進行驗收，并簽字確認。
3、甲方應按本合同規(guī)定的價款和付款方式進行結算。
第五條 乙方義務
1、乙方應遵守甲方的現(xiàn)場管理規(guī)定。
2、乙方應嚴格按照本合同相關條款的規(guī)定進行服務并接受甲方的`監(jiān)督檢查。
3、乙方必須按照本合同規(guī)定，提供作業(yè)所需的清潔設備、工具、器材及藥劑。
第六條 違約責任
1、由于甲方原因造成乙方無法作業(yè)或誤工，由此造成乙方作業(yè)延期完工或誤工損失之責任由甲方承擔。
2、在服務過程中，乙方因管理不善造成甲方財物損壞等后果，由乙方承擔相應責任。
第七條 合同爭議解決途徑
甲、乙雙方在履行合同的過程中如發(fā)生爭議，應協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向消費者協(xié)會投訴，由消費者協(xié)會進行調解;調解不成的，可以向勞動仲裁委員會申請仲裁，也可以直接向法院提請訴訟。
第八條 附則
1、本合同如有未盡事宜，雙方可通過協(xié)商簽訂補充合同，補充合同與本合同具同等效力。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。
甲方： ____________聯(lián)系方式：_______________
乙方：____________(蓋章)簽字____________負責人：____________ 聯(lián)系方式：_______________
_____年 _____月 _____日
車站保潔服務合同篇2
合同編號：__________
甲方（委托人）：________________
法定住址：_____________________
法定代表人：___________________
職務：_________________________
委托代理人：___________________
身份證號碼：___________________
通訊地址：_____________________
郵政編碼：_____________________
聯(lián)系人：_______________________
電話：_________________________
傳真：_________________________
賬號：_________________________
電子信箱：_____________________
乙方（受托人）：________________
法定住址：_____________________
法定代表人：___________________
職務：_________________________
委托代理人：___________________
身份證號碼：___________________
通訊地址：_____________________
郵政編碼：_____________________
聯(lián)系人：_______________________
電話：_________________________
傳真：_________________________
賬號：_________________________
電子信箱：_____________________
甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。
第一條 服務項目
名稱：__________________________。
所在地：________________________。
作業(yè)面積：______________________。
第二條服務期限
乙方將于______年____月____日至______年____月____日對甲方位于_________市_________的辦公區(qū)域（或家居）進行保潔服務。
服務時間一共為_________天。
如因整體工程延期，交叉施工等不可抗拒原因造成的延期，以甲乙雙方協(xié)商的最終日期為準。
第三條保潔費用
1._______________，其費用為：_________元；
2._______________，其費用為：_________元；
3._______________，其費用為：_________元。
本次保潔服務費用共計人民幣：____________________元，大寫：______________________。
第四條付款方式
1.甲方在合同生效后，如未發(fā)現(xiàn)保潔質量問題，以轉賬支票方式于每月_______日前（如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延）全額向乙方支付當月的日常保潔服務費人民幣_________元整。如發(fā)現(xiàn)保潔質量問題，甲方按照月保潔費的________ ％先行扣款，然后雙方協(xié)商。
2.甲方于每月_________日（如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延）向乙方支付代乙方收取客戶有償特約服務費用的_________％；扣除的_________％作為甲方應收的管理費。
3.合同履行完畢，乙方享有在協(xié)議的時間內獲得服務費用的權利。乙方有責任向甲方開具有償特約服務的發(fā)票和收據(jù)。（注：發(fā)票和收據(jù)由乙方提供）。
第五條具體保潔項目
1.日常清潔：辦公樓內科室衛(wèi)生、樓內衛(wèi)生、樓上樓下廁所，洗手盆及周邊下水道，辦公樓區(qū)域，門窗玻璃，_________等。
2.定期保潔：廁所每日沖洗、消毒、除臭，洗手間每日清掃、擦拭、消毒，_______________。
第六條甲方的協(xié)助
甲方有為乙方服務提供便利的義務，以保證乙方工作的順利進行：
1.甲方盡可能委派專人負責現(xiàn)場全過程監(jiān)理，并盡量避免交叉施工。
2.乙方進場時，甲方應協(xié)助乙方將工程區(qū)域內所有物品現(xiàn)狀點驗清楚，特別強調物品有無損壞，貴重物品有無保管好等因素。
3.乙方進場后，甲方需提供水源、安全用電、照明、以保證正常施工；提供乙方員工更衣就餐、設備存放的房間；提供必要的物料倉庫、辦公用房及辦公電話一部，電話費由乙方支付。
4.協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場遇到的特殊問題。
第七條工作總結與計劃
乙方派出一名主管負責人負責日常保潔工作質量檢查和保潔工作緊急情況的處理，并于每月_________日之前將當月的保潔工作總結和下月的保潔工計劃以書面形式報告甲方。
第八條質量承諾
1.乙方保證認真完成《清潔標準及定期作業(yè)指導書》規(guī)定的作業(yè)項目和標準，確保衛(wèi)生質量，達到客戶滿意。
2.乙方在保潔工作中未達到保潔的質量標準（實際上經過限期整改可以達到保潔質量標準的），經甲方____次口頭警告通知，仍未達到標準，將以書面形式通知乙方，每發(fā)出一次書面通知，甲方將扣除乙方當月保潔服務費的 ________％－ ________％。
3.乙方在承包的保潔工作范圍內，甲方如因保潔工作未達到保潔質量標準，被有關社會職能部門（環(huán)衛(wèi)、城管等）處罰，該罰款由乙方承擔。
第九條服務人員安排
1.乙方在本區(qū)域內服務總人員不少于_________人，非公共區(qū)域內日常保潔工作（如：有償特約服務）由乙方從公司總部另調人員完成，并保證各項工作質量。
2.乙方作業(yè)人員須經專業(yè)培訓和具有專業(yè)知識人員擔任。
3.乙方員工要統(tǒng)一著裝，衣帽整潔，配戴本公司名牌，進入工作現(xiàn)場的出入證由甲方配發(fā)，遵守甲方各項內部規(guī)章制度，乙方不得在甲方服務區(qū)域內未經甲方同意擅自承攬業(yè)務。
4.乙方員工在工作期間不得隨意離開工作崗位，若乙方主管負責人不在作業(yè)現(xiàn)場，乙方臨時負責人應接受甲方主管保潔負責人的監(jiān)督指導，并按甲方的保潔工作標準進行檢查。
第十條原料與設備
1.乙方提供設備的綠色環(huán)保用品、用具（品牌），保潔用品應及時更新保證衛(wèi)生。
2.乙方為保證施工質量，須根據(jù)不同材質，采用相適應的清潔原料和操作方法。
3.由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設施、材料及甲方客戶物品造成損失，乙方應承擔賠償責任。
第十一條監(jiān)督檢查
1.甲方對乙方提供的保潔服務享有監(jiān)督權和檢查權，有權對乙方服務提出意見和建議的權利。
2.乙方應當保證其服務質量的，工程完畢應主動邀請甲方進行檢查；對不合格部分，乙方應進行重新處理，直到甲方滿意為止。
3.甲方對乙方的服務及清潔質量不滿意時有權提出異議和要求返工；如不滿意乙方保潔員的服務，可責令乙方及時調換。
4. 乙方應積極采納甲方在保潔方面的合理化建議，協(xié)助甲方處理有關投訴。
第十二條損害賠償
乙方在作業(yè)中應嚴格要求工作人員，做好各種防護措施，不得擅自挪用甲方的'物品。要加強管理，安全生產。乙方工程進行中，如發(fā)現(xiàn)甲方物業(yè)材質有破損跡象，應及時保護現(xiàn)場，立即向甲方通報。由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設施、材料及甲方客戶、物品造成損失，乙方應承擔賠償責任。
第十三條安全防護
1.乙方有權按照自己的施工方案（主要是涉及安全方面工程）進行服務的權利，乙方人員應當遵守國家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。
2.乙方員工在工作期間發(fā)生工傷事故全部費用由乙方承擔，乙方用工應簽訂勞動協(xié)議，并辦理各種用工手續(xù)，如因用工不當，給甲方造成損失由乙方承擔。
第十四條違約責任
1.如甲方不按合同規(guī)定期限內向乙方付費，經乙方催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾一天，按交付金額的_________％支付滯納金。
2.如乙方未按合同要求進行優(yōu)質的保潔服務（按合同標準）給甲方造成惡劣影響和損失時，甲方有權向乙方收取剩余合同款___％違約金。并要求乙方退還當月服務費。
3.雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份_________％的違約金。
第十五條合同變更與終止
1.合同的變更須雙方協(xié)商，并采用書面形式。
2.本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自動終止。合同期間雙方都有權利提出終止合同，但需提前________個月通知對方，否則視為違約。
3.在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素，雙方協(xié)商以補充合同方式解決。
第十六條合同解除
1.甲方未按合同規(guī)定向乙方支付費用，經乙方催討后仍未支付時，乙方可以解除合同，并按違約責任要求賠償。
2.乙方嚴重失職造成甲方物業(yè)管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按違約責任要求賠償。
3.乙方發(fā)生嚴重違約后，在收到甲方書面通知________個月內仍不能采取補救措施及行動，甲方可以解除合同。
4.合同期限屆滿，甲乙雙方不再續(xù)簽本合同。
5.甲乙雙方通過書面協(xié)議解除本合同。
第十七條聲明及保證
（一）甲方
1.甲方有權簽署并有能力履行本合同。
2.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
3.甲方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
（二）乙方
1.乙方有權簽署并有能力履行本合同。
2.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對乙方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
3.乙方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是乙方法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
第十八條保密
甲乙雙方保證對在討論、簽訂、執(zhí)行本協(xié)議過程中所獲悉的屬于對方的且無法自公開渠道獲得的文件及資料（包括商業(yè)秘密、公司計劃、運營活動、財務信息、技術信息、經營信息及其他商業(yè)秘密）予以保密。未經該資料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
第十九條通知
1.根據(jù)本合同需要一方向另一方發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2.各方通訊地址如下：_____________________________________________。
3.一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起____日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相關責任。
第二十條合同的轉讓
除合同中另有規(guī)定外或經雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權利和義務，任何一方在未經征得另一方書面同意之前，不得轉讓給第三者。任何轉讓，未經另一方書面明確同意，均屬無效。
第二十一條爭議的處理
1.本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。
2.本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解；協(xié)商或調解不成的，按下列第____種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交_________仲裁委員會仲裁；
（2）依法向_________人民法院起訴。
第二十二條不可抗力
1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務，該義務的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應予中止。
2.聲稱受到不可抗力事件影響的一方應盡可能在最短的時間內通過書面形式將不可抗力事件的發(fā)生通知另一方，并在該不可抗力事件發(fā)生后____日內向另一方提供關于此種不可抗力事件及其持續(xù)時間的適當證據(jù)及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導致其對本合同的履行在客觀上成為不可能或不實際的一方，有責任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。
3.不可抗力事件發(fā)生時，雙方應立即通過友好協(xié)商決定如何執(zhí)行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復履行各自在本合同項下的各項義務。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續(xù)履行合同的能力，則雙方可協(xié)商解除合同或暫時延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔責任。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
4.本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預料或即使可預料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現(xiàn)的，使該方對本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災害如水災、火災、旱災、臺風、地震，以及社會事件如戰(zhàn)爭（不論曾否宣戰(zhàn)）、動亂、罷工，政府行為或法律規(guī)定等。
第二十三條合同的解釋
本合同未盡事宜或條款內容不明確，合同雙方當事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習慣及關聯(lián)條款的內容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。
第二十四條補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
第二十五條合同的效力
1.本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。
2.本協(xié)議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。
3.本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
甲方：________
乙方：________
日期：________
車站保潔服務合同篇3
甲方：
法定代表人：
地址：
編碼：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
編碼：
電話：
郵箱：
甲方為確保單位內外整潔清新、以及高標準的衛(wèi)生環(huán)境，特將內外保潔工作承包給乙方，具體承包協(xié)議如下：
一、承包時間及費用
1、保潔承包時間從________年________月________日起至________年________月________日。
2、保潔費暫定每月________元（大寫________元整）。
3、甲方按月支付保潔費用，承包協(xié)議生效后，甲方于次月________日前支付乙方。如遇節(jié)假日特殊情況，付款時間可提前或延順。但時間必須在________日之內。
二、保潔的形式的范圍
1、保潔形式為日常保潔，保潔時間為甲方的每個工作日春冬（________：________-________：________）夏秋（________：________-________：________）。
2、保潔范圍按甲方規(guī)定區(qū)域保潔范圍是________________________________________。
3、保潔標準按____________標準執(zhí)行。
三、甲乙雙方的權利和義務
（一）甲方的.權利和義務
1、甲方對乙方保潔情況進行檢查。如發(fā)現(xiàn)有不符合標準之處，應責令乙方保潔人員隨時進行整改。若不及時整改，可以書面通知乙方并視情況對保潔人員給予經濟處罰，直至終止合同。
2、甲方無償為乙方保潔人員提供用水、用電、提供存放保潔工具和更換工作衣的房屋。
（二）乙方的權利和義務
1、乙方自行提供保潔工作必須的設備和工具，按甲方規(guī)定標準進行保潔。
2、乙方應遵循安全生產規(guī)定，在保潔過程中，（除人力不可抗拒的災害或因甲方存在安全隱患造成的安全事故和因甲方指揮安排不當出現(xiàn)事故由甲方負責外）所發(fā)生的人身事故、責任與費用由乙方承擔。
四、監(jiān)督檢查
1、甲方對乙方提供的保潔服務享有監(jiān)督權和檢查權，有權對乙方服務提出意見和建議的權利。
2、乙方應當保證其服務質量的，工程完畢應主動邀請甲方進行檢查；對不合格部分，乙方應進行重新處理，直到甲方滿意為止。
3、甲方對乙方的服務及清潔質量不滿意時有權提出異議和要求返工；如不滿意乙方保潔員的服務，可責令乙方及時調換。
五、違約責任
1、如甲方不按合同規(guī)定期限內向乙方付費，經乙方催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾________天，按交付金額的________%支付滯納金。
2、如乙方未按合同要求進行優(yōu)質的保潔服務（按合同標準）給甲方造成惡劣影響和損失時，甲方有權向乙方收取剩余合同款________%違約金。并要求乙方退還當月服務費。
3、雙方中途變更或終止合同未及時通知對方，應賠償對方因此造成的損失，并支付剩余月份________%的違約金。
六、合同的轉讓
除合同中另有規(guī)定外或經雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權利和義務，任何一方在未經征得另一方書面同意之前，不得轉讓給第三者。任何轉讓，未經另一方書面明確同意，均屬無效。
七、爭議的處理
1、本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解；協(xié)商或調解不成的，提交______________委員會_____。
八、合同的效力
1、本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。
2、本協(xié)議一式________份，甲方、乙方各________份，具有同等法律效力。
甲方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
車站保潔服務合同篇4
甲方：
乙方：
甲方聘請乙方 身份證號 提供保潔服務，經雙方協(xié)商一致訂立如下協(xié)議：
一、甲方每月支付乙方保潔服務費900元(發(fā)放時間每月15日)。
二、保潔范圍：甲方辦公區(qū)域(財務室除外)的公共區(qū)域及各個辦公室的地面、臺面和物品的干凈整潔;玻璃隔墻、窗戶、門保持干凈;每天清理垃圾簍等衛(wèi)生清潔服務工作。
三、甲方提供所需的'勞動工具和清潔用品，乙方要妥善保管，丟失照價賠償。
四、保潔服務時間為甲方正常上班時間之外，不得間斷、不能影響甲方的正常辦公。
五、乙方在勞動過程中應注意安全，發(fā)生交通事故或患病由乙方自負，甲方不負任何安全責任和醫(yī)療費用。
六、保潔服務期限為1年自 年 月 日起到 年 月 日至。
七、甲方交付乙方門戶鑰匙一把，乙方在工作期間要保證甲方的門戶和財物安全，如有損失將承擔賠償責任。
八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效。
九、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
十、乙方向甲方出示身份證和戶口本原件并提供證件復印件。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
車站保潔服務合同篇5
甲方：
乙方：
依照《物業(yè)管理條例》以及相關的法律法規(guī)，甲乙雙方在自愿平等、互惠互利的基礎上，就甲方保潔項目委托乙方提供服務事宜經過友好協(xié)商，一致同意簽訂本合同。
第一條 保潔范圍
1、室內保潔：會議室(定期)，樓梯臺階、扶手、衛(wèi)生間、走廊、樓內走廊墻裙、局長室(工作日)，
2、室外保潔：前后院、硬化路面、停車棚。
3、室內保潔不含一層。
第二條 服務標準：
總體要求：干凈、整潔。
1、樓道、樓梯地面無雜物、無亂堆亂放、無浮塵、無污漬，扶手、門框無浮塵、無污跡。
2、廁所地面無雜物、煙頭、浮水，便池無污漬、室內無異味(液封有效為前提)。
3、立墻無浮塵、污跡，天花無蛛網;
4、垃圾日產日清，每日將服務范圍內的垃圾歸集到垃圾站。
5、雪后清掃道路，大雪天氣甲方增援。
6、對突發(fā)性污染物(酗酒者嘔吐物、摔破罐等)及時清理、打掃、擦拭。
第三條 人員配置：
內外保潔共配置2人，依工作量對保潔員做二次分工。
第四條 服務費用以及付款方式
全年服務費共計萬元，大寫：元。在乙方完成本合同約定的服務項目后，每季度首月10日前甲方向乙方支付服務費元萬元。
第五條 雙方的.權利和義務
1、甲方的權力和義務。甲方對乙方的服務有權監(jiān)督并提出整改意見，同時甲方應當積極配合乙方的工作，約束自己方人員可能出現(xiàn)的隨意丟棄垃圾的不文明行為。
2、乙方的權力和義務。乙方應嚴格按照服務標準提供服務。對甲方部分人員可能違反本合同的行為可向甲方主管反應，乙方要按照本合同約定為甲方提供滿意的服務。
3、甲方負責提供所有保潔易耗品(比如垃圾袋、洗手液、衛(wèi)生紙、芳香球等);乙方自備所有保潔用具(比如笤帚、消毒液、潔廁靈、玻璃刮、抹布等)
第六條 合同期限
本合同有效期自20 年 月 日起至20 年 月 日止，共計1年。
第七條 違約責任
1、合同簽訂后，雙方都應該嚴格遵守，若有一方違約導致本合同無法正常履行，違約方應向對方進行賠償。
2、任何一方無正常理由不得終止合同。否則，因此而造成的損失要承擔相應的責任。如果一方有意終止合同，須提前三個月告知對方。
3、乙方應嚴格按照勞動安全法及有關規(guī)定組織生產和作業(yè)，因違章導致乙方服務人員人身事故，甲方不負任何責任。
4、因不可抗力造成損失雙方均不負責任。
第八條 附則
1、其他未盡事宜可臨時協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自蓋章簽字之昌起生效。
3、未盡事宜雙方另行協(xié)商解決。
甲方：(章)
乙方：(章)
代表： 代表：
年 月 日 年 月 日
